PARTE I — A ORIGEM E A EVOLUÇÃO DO T.O.I.
CAPÍTULO 4 — QUANDO FAZER BEM DEIXOU DE SER SUFICIENTE
4.1 — A excelência precisava começar antes da execução
A ampliação do meu olhar clínico trouxe uma consequência importante para minha formação. À medida que adquiria conhecimentos em diferentes especialidades, comecei a reconhecer condições que anteriormente não participavam da mesma maneira das minhas avaliações. Entretanto, essa nova capacidade de observação também exigia uma mudança na forma de decidir os tratamentos. Não seria coerente identificar necessidades mais abrangentes e continuar planejando as intervenções com os mesmos critérios utilizados quando meu conhecimento era mais limitado.
Durante minha formação em Dentística Restauradora, aprendi que a excelência clínica dependia do domínio das técnicas, do respeito aos princípios científicos e biológicos, da seleção adequada dos materiais e da execução cuidadosa de cada etapa. Essa exigência estava profundamente presente nos ensinamentos de meu pai, Prof. Dr. José Mondelli, e tornou-se uma referência permanente na minha atuação profissional. Fazer bem significava procurar o melhor resultado possível dentro da finalidade estabelecida para cada procedimento.
Entretanto, a experiência com os tratamentos integrados começou a demonstrar uma situação que merecia reflexão. Era possível realizar corretamente uma movimentação ortodôntica, recuperar o espaço necessário para uma restauração e concluir o procedimento restaurador com excelente qualidade técnica. Mesmo assim, quando o paciente era avaliado de maneira mais abrangente, outras condições relevantes poderiam permanecer sem a devida consideração. Os procedimentos haviam cumprido seus objetivos, mas isso não significava, necessariamente, que os objetivos escolhidos fossem suficientemente completos.
Essa constatação modificou progressivamente minha compreensão de excelência. A qualidade da execução continuava indispensável, mas não poderia representar o único critério para avaliar um tratamento. Antes de realizar corretamente qualquer procedimento, seria necessário compreender se ele estava indicado, se contribuía para a condição final desejada e se existiam outras necessidades que deveriam participar do planejamento. A excelência precisava começar na decisão, e não apenas na execução.
4.2 — A diferença entre procedimento e tratamento
Um procedimento odontológico possui uma finalidade específica. Uma restauração procura recuperar características de um dente; uma movimentação ortodôntica modifica sua posição; uma intervenção periodontal busca controlar determinadas condições dos tecidos de proteção e suporte. Cada procedimento possui indicações, técnicas e critérios próprios para avaliar sua qualidade. Entretanto, o tratamento odontológico envolve uma responsabilidade mais abrangente, pois precisa considerar as relações entre essas diferentes intervenções e as necessidades do paciente.
Essa distinção tornou-se especialmente importante quando comecei a comparar os resultados obtidos nas diferentes especialidades. Uma restauração poderia apresentar anatomia, adaptação e estética adequadas, enquanto o paciente permanecia com alterações oclusais relevantes. Da mesma maneira, uma movimentação ortodôntica poderia alcançar exatamente o deslocamento pretendido sem que outras condições bucais tivessem sido consideradas. O sucesso de cada intervenção não garantia, isoladamente, a qualidade do conjunto.
Foi nesse contexto que uma reflexão passou a orientar meu raciocínio: “Quando fazemos algo meio certo, também o fazemos meio errado.” A afirmação não significava que todo tratamento limitado fosse inadequado ou que todos os pacientes devessem receber intervenções extensas. Seu significado estava na responsabilidade de reconhecer quando uma solução parcial era suficiente e quando ela deixava necessidades importantes sem avaliação. Uma limitação terapêutica poderia ser perfeitamente justificável, desde que resultasse de uma decisão consciente, fundamentada e compatível com as condições individuais do paciente.
Comecei, assim, a diferenciar a excelência técnica da excelência terapêutica. A primeira estava relacionada à qualidade da execução de um procedimento. A segunda exigia avaliar também sua indicação, oportunidade, sequência e contribuição para o resultado pretendido. Essa distinção revelou uma possibilidade até então pouco considerada em meu raciocínio: um procedimento poderia ser tecnicamente excelente e, ainda assim, fazer parte de um tratamento insuficientemente planejado.
4.3 — Antes do caminho, o destino
Uma comparação simples ajudou-me a compreender essa mudança. Imagine uma viagem realizada com um excelente automóvel, conduzido por um motorista experiente, em uma estrada segura e bem planejada. O veículo pode possuir tecnologia avançada, apresentar condições mecânicas perfeitas e oferecer todos os recursos necessários para uma viagem confortável. O motorista pode dominar completamente sua condução e percorrer o trajeto sem cometer qualquer erro. Entretanto, existe uma pergunta que precisa ser respondida antes de iniciar o percurso: para onde estamos indo?
Se o destino estiver incorreto, a qualidade do automóvel, a habilidade do motorista e as condições da estrada não serão suficientes para transformar a viagem em um sucesso. Todos esses recursos poderão permitir que se chegue com eficiência ao lugar escolhido, mas não garantirão que esse lugar corresponda àquele que realmente deveria ter sido alcançado. O problema, nesse caso, não está na execução do percurso, mas na definição do destino.
Na Odontologia, comecei a perceber uma situação semelhante. Os materiais, equipamentos, técnicas e procedimentos representam recursos disponíveis para conduzir o tratamento. Sua qualidade é importante, mas nenhum deles determina, isoladamente, qual condição final deve ser alcançada. Antes de escolher um aparelho ortodôntico, um material restaurador, uma prótese ou uma técnica cirúrgica, seria necessário compreender as necessidades do paciente e estabelecer os objetivos que justificariam a utilização desses recursos.
Essa comparação revelou uma mudança fundamental na ordem do raciocínio. Em vez de começar pela escolha dos procedimentos, seria necessário compreender a condição inicial, identificar as necessidades e definir o resultado pretendido. Somente depois poderíamos selecionar os recursos adequados para alcançá-lo. A técnica aperfeiçoa o caminho, mas é a meta terapêutica que determina o destino.
4.4 — A integração das especialidades precisava de um objetivo comum
Essa nova perspectiva também modificou minha compreensão sobre a Clínica Integrada. A participação de diferentes especialidades no tratamento de um mesmo paciente representava uma conquista importante, pois permitia reunir conhecimentos que não poderiam ser oferecidos por uma única área. Entretanto, comecei a perceber que a presença de vários profissionais não garantia, necessariamente, que suas intervenções estivessem orientadas para um resultado comum.
Era possível que cada especialista realizasse corretamente sua parte e que, ao final, o conjunto apresentasse limitações decorrentes da ausência de objetivos compartilhados. A Ortodontia poderia movimentar dentes para facilitar uma restauração, a Dentística poderia recuperar estruturas perdidas e a Prótese poderia substituir elementos ausentes. Todas essas intervenções poderiam ser adequadas individualmente, mas sua contribuição para o resultado global dependeria da maneira como haviam sido relacionadas no planejamento.
A verdadeira integração precisava, portanto, começar antes da execução. Era necessário estabelecer uma referência comum para que cada especialidade compreendesse sua participação no tratamento. Isso não significava determinar uma hierarquia fixa entre as áreas da Odontologia. Em determinado paciente, a condição periodontal poderia exigir atenção prioritária; em outro, a movimentação ortodôntica poderia ser necessária antes da reabilitação restauradora. A importância de cada intervenção dependeria das necessidades identificadas e das relações entre as etapas terapêuticas.
Comecei a compreender que o centro das decisões não deveria ser a especialidade, mas o paciente. O diagnóstico precisaria reconhecer suas condições; os objetivos deveriam estabelecer aquilo que se pretendia alcançar; e o planejamento organizaria as intervenções necessárias. Dessa maneira, a integração deixaria de representar apenas a participação de diferentes profissionais e passaria a constituir um tratamento orientado por uma finalidade compartilhada.
4.5 — A documentação começou a revelar as limitações do planejamento
A documentação clínica adquiriu uma importância crescente nesse processo de transformação. Fotografias, radiografias, modelos e registros de acompanhamento já eram recursos fundamentais para o diagnóstico e para a avaliação dos resultados. Entretanto, comecei a utilizá-los também para examinar retrospectivamente as decisões que haviam orientado cada tratamento. Os registros permitiam observar não apenas aquilo que havia sido realizado, mas também as condições que permaneciam presentes após a conclusão dos procedimentos.
Ao comparar a situação inicial e final de um paciente, era possível reconhecer os resultados obtidos e identificar aspectos que não haviam participado dos objetivos terapêuticos. Uma fotografia poderia demonstrar a qualidade anatômica de uma restauração e, simultaneamente, revelar uma alteração de posicionamento dentário. Um modelo final poderia confirmar o sucesso de determinada movimentação ortodôntica e mostrar outras características oclusais que mereciam consideração. Essas informações permitiam distinguir os resultados efetivamente alcançados da abrangência do planejamento que os havia produzido.
Essa análise exigia disposição para questionar o próprio trabalho. Não bastava procurar evidências de que os procedimentos tinham sido executados corretamente. Era necessário investigar se as condições identificadas haviam sido devidamente interpretadas, se existiam alternativas terapêuticas relevantes e por que determinadas decisões haviam sido tomadas. O objetivo não era transformar cada tratamento concluído em uma demonstração de erros, mas utilizar a experiência para aperfeiçoar o raciocínio clínico.
A documentação passou, assim, a representar também um instrumento de aprendizado. Os registros não substituíam o conhecimento científico nem permitiam estabelecer conclusões gerais a partir de experiências isoladas. Entretanto, ofereciam informações importantes para formular perguntas e avaliar decisões. Compreendi que aprender com um tratamento significava examinar não apenas aquilo que havia sido executado, mas também os critérios que haviam orientado sua realização.
4.6 — Da correção dos problemas à definição dos objetivos
À medida que essas reflexões amadureciam, comecei a perceber uma diferença entre organizar o tratamento a partir dos problemas encontrados e organizá-lo a partir da condição que se desejava alcançar. Na primeira abordagem, o profissional identifica determinada alteração e seleciona o procedimento destinado a corrigi-la. Na segunda, procura compreender inicialmente a condição global do paciente, estabelecer objetivos terapêuticos e, a partir deles, determinar quais intervenções seriam necessárias.
Essa mudança não diminuía a importância do diagnóstico das doenças e alterações bucais. Pelo contrário, exigia que ele fosse suficientemente abrangente para permitir decisões fundamentadas. Reconhecer uma lesão cariosa, uma alteração periodontal ou uma má oclusão continuava indispensável. Entretanto, essas informações precisavam ser interpretadas em conjunto, considerando suas relações e consequências para a condição final pretendida.
Comecei também a compreender que a solução da queixa principal não deveria ser confundida automaticamente com a conclusão de todas as necessidades terapêuticas. Um paciente poderia procurar atendimento por motivos estéticos e apresentar condições funcionais ou biológicas relevantes. Outro poderia necessitar de uma restauração, mas também se beneficiar de medidas preventivas destinadas a reduzir o risco de novas lesões. Essas possibilidades precisavam ser reconhecidas, explicadas e consideradas no planejamento, mesmo quando nem todas resultassem em intervenções.
Essa maneira de pensar exigia respeitar as condições individuais, os limites biológicos, as evidências científicas disponíveis e as decisões compartilhadas com o paciente. A busca por uma condição melhor não deveria justificar procedimentos desnecessários nem desconsiderar riscos, benefícios e preferências pessoais. O fundamental era que os objetivos fossem estabelecidos conscientemente e que as decisões clínicas procurassem contribuir, de maneira coerente, para alcançá-los.
4.7 — Quando a mudança de pensamento precisou chegar à clínica
Naquele momento, as ideias que posteriormente seriam organizadas no T.O.I. ainda estavam em desenvolvimento. Eu não possuía um conjunto completo de princípios ou um protocolo estruturado para orientar todas as situações clínicas. Entretanto, uma transformação importante já havia ocorrido: começava a compreender que a qualidade de um tratamento dependia tanto das decisões tomadas antes da execução quanto da precisão dos procedimentos realizados.
Essa percepção trouxe uma nova responsabilidade. Não seria suficiente reconhecer limitações em determinados planejamentos e continuar repetindo as mesmas condutas. Era necessário considerar alternativas clinicamente justificadas, aplicá-las quando apropriado, acompanhar os resultados e avaliar suas consequências. A transformação do pensamento precisava encontrar correspondência na prática, pois somente a experiência clínica permitiria compreender melhor as possibilidades e os limites dessa nova abordagem.
Os tratamentos seguintes ofereceriam oportunidades para confrontar essas reflexões com situações concretas. Alguns casos assumiriam importância especial por evidenciarem diferenças entre aquilo que havia sido realizado e aquilo que poderia ter sido considerado. Essas experiências contribuiriam para transformar inquietações inicialmente pessoais em critérios mais claros de diagnóstico, planejamento e avaliação dos resultados.
Foi quando compreendi que fazer bem não bastava, se antes não tivéssemos decidido corretamente o que deveria ser feito, que a excelência deixou de representar apenas uma exigência técnica e passou a constituir uma responsabilidade sobre o tratamento como um todo. Essa mudança preparou o caminho para um episódio clínico que teria importância decisiva na evolução do meu raciocínio: o caso de Londrina, apresentado no próximo capítulo.
Dr. Adriano Lia Mondelli