PARTE I — A ORIGEM E A EVOLUÇÃO DO T.O.I.
CAPÍTULO 5 — LONDRINA: O CASO QUE MUDOU A PERGUNTA
5.1 — O encontro de Londrina
Algumas experiências profissionais permanecem na memória não apenas pelos acontecimentos que as caracterizaram, mas principalmente pelas transformações que provocaram em nossa maneira de pensar. Foi o que aconteceu durante uma apresentação de caso clínico em Londrina, em um período no qual eu começava a relacionar mais profundamente os conhecimentos adquiridos na Dentística Restauradora e na Ortodontia. Naquela ocasião, ainda procurava aperfeiçoar a utilização conjunta dessas especialidades, especialmente por meio de movimentações ortodônticas destinadas a favorecer procedimentos restauradores.
O caso apresentado envolvia um paciente com diastemas que haviam sido distribuídos ortodonticamente para permitir reconstruções estéticas com resina composta. A movimentação dentária havia cumprido a finalidade estabelecida, criando condições adequadas para a realização das restaurações. Os procedimentos restauradores foram executados seguindo critérios técnicos rigorosos, com atenção à anatomia, às proporções dentárias e à aparência final. O resultado demonstrava uma transformação estética evidente e, sob a perspectiva dos objetivos inicialmente definidos, havia razões para considerá-lo satisfatório.
Durante a apresentação, entretanto, surgiram duas perguntas que modificaram minha avaliação daquele resultado: “E a mordida profunda? E a Classe II de canino?” As perguntas se referiam a alterações oclusais que permaneciam presentes, apesar da movimentação ortodôntica realizada. Não questionavam diretamente a qualidade das restaurações nem a eficiência da mecânica utilizada. Colocavam em discussão uma questão anterior: por que aquelas condições não haviam recebido a mesma atenção durante o planejamento?
Naquele momento, percebi que havia uma diferença importante entre demonstrar que os procedimentos tinham sido corretamente executados e demonstrar que o paciente havia recebido o tratamento mais adequado às suas necessidades. As perguntas revelavam que nossa avaliação estava concentrada principalmente naquilo que havíamos decidido corrigir. Entretanto, outras condições clínicas relevantes continuavam presentes, sem terem participado dos objetivos terapêuticos da maneira como poderiam ter participado.
5.2 — Um resultado correto dentro de um objetivo limitado
O aspecto mais significativo daquele episódio era que não estávamos diante de um tratamento fracassado. A distribuição ortodôntica dos espaços havia sido realizada, e as reconstruções restauradoras apresentavam qualidade técnica. Os resultados correspondiam ao planejamento estabelecido. Entretanto, a presença de uma mordida profunda e de uma relação de Classe II de canino demonstrava que a intervenção ortodôntica havia sido direcionada a uma finalidade localizada, sem contemplar outras alterações oclusais que mereciam avaliação.
Essa situação evidenciava uma diferença entre o sucesso de um procedimento e a abrangência do tratamento. A Dentística havia cumprido sua finalidade restauradora, enquanto a Ortodontia havia sido utilizada para atender a uma necessidade específica daquela especialidade. O problema não estava necessariamente na execução das intervenções, mas na possibilidade de termos estabelecido objetivos limitados antes mesmo de considerar todas as condições clínicas relevantes.
A experiência também demonstrou que utilizar um aparelho ortodôntico não significava, obrigatoriamente, realizar um tratamento ortodôntico abrangente. Um aparelho poderia movimentar determinados dentes, recuperar espaços ou favorecer reconstruções sem que outras alterações oclusais fossem corrigidas. Essas intervenções localizadas possuem indicações legítimas e podem representar a conduta mais adequada em determinadas circunstâncias. Entretanto, sua escolha precisa resultar de uma avaliação consciente, e não simplesmente da ausência de consideração de outras possibilidades.
O que me incomodava naquele caso era perceber que havíamos utilizado conhecimentos e recursos de duas especialidades, alcançado resultados tecnicamente satisfatórios e, ainda assim, deixado condições relevantes sem a devida consideração. O tratamento havia cumprido aquilo que planejamos, mas o planejamento não havia contemplado tudo aquilo que poderíamos ter avaliado.
5.3 — A pergunta que realmente precisava mudar
Até aquele momento, grande parte da minha avaliação dos tratamentos estava orientada por uma pergunta objetiva: “Aquilo que nos propusemos a fazer foi bem executado?” Essa questão era indispensável para verificar a qualidade técnica dos procedimentos e comparar os resultados obtidos com os objetivos inicialmente estabelecidos. Entretanto, o episódio de Londrina demonstrou que ela não era suficiente para avaliar a qualidade global de um tratamento odontológico.
Uma segunda pergunta passou, então, a ocupar um lugar central no meu raciocínio: “Nós nos propusemos a fazer tudo aquilo que deveria ter sido feito?” A diferença entre essas duas questões era profunda. Enquanto a primeira examinava a qualidade da execução, a segunda exigia avaliar as decisões tomadas antes do início do tratamento. Não bastava verificar se havíamos alcançado os objetivos; era necessário investigar se os objetivos haviam sido corretamente estabelecidos.
Essa mudança também alterava a maneira de interpretar os resultados. Um tratamento poderia apresentar excelente qualidade técnica e, ainda assim, alcançar uma condição final inferior àquela que seria possível obter com outro planejamento. Por outro lado, nem toda alteração identificada exigiria obrigatoriamente uma intervenção. A decisão dependeria de sua relevância clínica, das possibilidades terapêuticas, dos riscos envolvidos e das condições individuais do paciente. O fundamental era que essas condições fossem reconhecidas e que as decisões resultassem de uma avaliação fundamentada.
Londrina não invalidou os conhecimentos que eu havia adquirido. Pelo contrário, demonstrou que eles precisavam ser utilizados de maneira mais abrangente. A precisão restauradora continuava indispensável, assim como o domínio da mecânica ortodôntica. Entretanto, antes de avaliar a excelência dessas intervenções, seria necessário compreender se elas haviam sido escolhidas para alcançar objetivos suficientemente completos.
5.4 — A excelência não poderia terminar nos limites da especialidade
Minha formação em Dentística Restauradora havia estabelecido critérios rigorosos para a execução dos procedimentos. Aprendi a valorizar a anatomia, a adaptação, os contatos proximais, a função e a estética, procurando alcançar resultados cada vez mais próximos das características naturais. Essa exigência fazia parte da tradição científica e clínica que recebi de meu pai, Prof. Dr. José Mondelli, e continuava sendo uma referência fundamental para minha atuação profissional.
Entretanto, a experiência de Londrina mostrou que não seria coerente aplicar critérios elevados de qualidade à Dentística e deixar de avaliar, com o mesmo rigor, condições relacionadas à Ortodontia. Se procurávamos reconstruir um dente com precisão, também precisávamos compreender sua posição e suas relações com os demais elementos dentários. A qualidade restauradora não deveria ser utilizada para compensar a ausência de uma avaliação ortodôntica adequada, assim como a movimentação dentária não deveria ignorar necessidades restauradoras ou periodontais.
Essa percepção não significava que todas as especialidades deveriam participar obrigatoriamente de todos os tratamentos. Significava que os conhecimentos necessários ao paciente precisavam ser considerados na definição de objetivos compatíveis entre si. A participação de uma especialidade deveria resultar das condições clínicas identificadas, e não apenas da conveniência de facilitar um procedimento pertencente a outra área.
Comecei a compreender que a verdadeira excelência não poderia permanecer restrita aos limites de uma disciplina. O paciente não apresentava uma boca para a Dentística e outra para a Ortodontia. Suas estruturas dentárias, periodontais e oclusais faziam parte de uma mesma condição clínica. A qualidade do tratamento precisava considerar essa unidade, mesmo quando sua execução exigisse diferentes profissionais, técnicas e momentos terapêuticos.
5.5 — O que Londrina revelou sobre o planejamento
Ao refletir sobre aquele episódio, percebi que as alterações apontadas durante a apresentação não haviam surgido depois do tratamento. A mordida profunda e a relação de Classe II de canino já faziam parte da condição clínica do paciente. O que havia acontecido era que elas não tinham sido incorporadas aos objetivos terapêuticos da maneira como poderiam ter sido. Essa constatação tornou evidente que a extensão do planejamento depende não apenas daquilo que somos capazes de reconhecer, mas também da importância que atribuímos a cada condição identificada.
O conhecimento ortodôntico que eu vinha adquirindo ampliava minha capacidade de diagnóstico, mas essa ampliação precisava produzir consequências práticas. Não bastava aprender a identificar uma má oclusão se, diante dela, continuássemos planejando exclusivamente a movimentação necessária para realizar uma restauração. Era preciso avaliar se outras correções seriam indicadas, quais benefícios poderiam proporcionar e se sua realização seria compatível com as necessidades e possibilidades daquele paciente.
A partir dessa experiência, passei a considerar com maior atenção a relação entre diagnóstico, objetivos e execução. O diagnóstico deveria identificar e interpretar as condições relevantes; os objetivos precisariam estabelecer quais resultados seriam buscados; e os procedimentos seriam selecionados para alcançar essas metas. Quando uma alteração importante não era considerada na definição dos objetivos, mesmo uma execução tecnicamente perfeita poderia resultar em um tratamento limitado.
Essa percepção revelou que o planejamento não deveria ser apenas uma relação de procedimentos a executar. Ele precisava representar uma decisão fundamentada sobre a condição que se pretendia proporcionar ao paciente. Antes de escolher como tratar, seria necessário determinar o que deveria ser tratado, quais condições poderiam ser preservadas e qual resultado seria clinicamente justificável buscar.
5.6 — Uma experiência que modificou minha maneira de decidir
O encontro de Londrina permaneceu como uma referência importante na minha trajetória porque tornou concreta uma limitação que anteriormente não havia recebido a mesma atenção. Eu já compreendia a importância da Clínica Integrada e havia começado a utilizar a Ortodontia em associação com a Dentística. Entretanto, aquela apresentação demonstrou que a participação de diferentes especialidades não garantia, por si só, a abrangência dos objetivos terapêuticos.
A partir de então, tornou-se cada vez mais difícil aceitar um planejamento sem considerar aquilo que permaneceria ao final do tratamento. Se uma movimentação localizada fosse suficiente e estivesse adequadamente indicada, poderia ser realizada. Entretanto, quando existissem alterações adicionais cuja correção fosse clinicamente recomendável, seria necessário considerá-las antes de definir a extensão da intervenção. A decisão não deveria depender apenas daquilo que precisávamos fazer para concluir uma restauração, mas das condições que poderíamos proporcionar ao paciente como um todo.
Essa mudança não produziu imediatamente uma filosofia estruturada. Ainda seria necessário desenvolver critérios, acompanhar casos e compreender melhor as relações entre as diferentes intervenções. Entretanto, o episódio representou um avanço importante porque modificou o ponto de partida das minhas decisões. A preocupação deixava de estar concentrada exclusivamente na qualidade daquilo que seria executado e passava a incluir a adequação daquilo que havia sido planejado.
Londrina ensinou-me que o conhecimento técnico, por mais desenvolvido que seja, não substitui a necessidade de estabelecer objetivos corretos. A excelência dos procedimentos continuava indispensável, mas precisava ser orientada por decisões capazes de considerar as necessidades relevantes de cada paciente. Aquela experiência não ofereceu todas as respostas; seu valor foi demonstrar que uma pergunta diferente precisava orientar os tratamentos seguintes.
5.7 — Da pergunta à necessidade de uma nova conduta
Depois daquela experiência, tornou-se necessário transformar o questionamento em uma mudança concreta na prática clínica. Se a limitação estava na abrangência dos objetivos, a resposta não poderia consistir apenas em aperfeiçoar a execução dos mesmos procedimentos. Seria preciso considerar tratamentos que utilizassem os conhecimentos disponíveis de maneira mais completa, avaliando previamente as condições dentárias, periodontais, oclusais e restauradoras.
Essa mudança exigiria uma participação diferente da Ortodontia nos casos integrados. Em vez de movimentar apenas os dentes necessários para facilitar determinadas restaurações, começávamos a considerar a possibilidade de corrigir outras alterações relevantes antes da finalização restauradora. O planejamento precisaria relacionar as necessidades das diferentes especialidades e estabelecer uma sequência coerente com os objetivos definidos.
Foi nesse contexto que surgiu a oportunidade de conduzir um caso clínico de maneira diferente. Tratava-se de um jovem que necessitava de reconstruções estéticas, mas cuja condição permitia considerar uma abordagem ortodôntica mais abrangente. A proposta seria utilizar a Ortodontia não apenas como recurso auxiliar da Dentística, mas como parte de um planejamento integrado, no qual diferentes conhecimentos contribuiriam para uma condição final previamente estabelecida.
Esse paciente se chamava Fernando. Seu tratamento permitiria colocar em prática algumas das reflexões provocadas pelo encontro de Londrina e acompanhar os resultados de uma conduta que procurava ultrapassar as limitações das movimentações localizadas.
Londrina não me ensinou que os procedimentos estavam errados. Ensinou-me que, antes de avaliar se havíamos feito corretamente, precisávamos perguntar se havíamos decidido corretamente o que fazer.
Dr. Adriano Lia Mondelli