PARTE IV — O T.O.I. AO LONGO DA VIDA
C — DENTIÇÃO MISTA
CAPÍTULO 43 — O SEGUNDO PERÍODO TRANSITÓRIO DA DENTIÇÃO MISTA
Da substituição dos caninos e molares decíduos à formação da dentição permanente: acompanhar a erupção dos caninos superiores, preservar as raízes dos incisivos laterais, aproveitar os espaços e concluir a organização das arcadas.
43.1 — A segunda grande transformação da dentição mista
O Segundo Período Transitório corresponde à etapa em que os caninos e molares decíduos são progressivamente substituídos pelos caninos e pré-molares permanentes. Essa transformação geralmente ocorre entre os nove e os treze anos, embora o início, a duração e a sequência eruptiva apresentem variações individuais.
Diferentemente do Primeiro Período Transitório, caracterizado principalmente pela erupção dos incisivos e primeiros molares permanentes, essa fase envolve a substituição dos dentes dos segmentos laterais das arcadas.
As modificações resultantes influenciam a disponibilidade de espaço, o alinhamento dos caninos e pré-molares e o estabelecimento das relações oclusais.
O Segundo Período Transitório também representa a continuidade de acontecimentos intraósseos iniciados anteriormente.
Entre eles, destaca-se o desenvolvimento eruptivo dos caninos superiores permanentes, cuja trajetória pode estabelecer relações importantes com as raízes dos incisivos laterais superiores.
Durante o Período Intertransitório, essas relações foram apresentadas no contexto da fase do patinho feio, descrita historicamente por B. Holly Broadbent, em 1941.
No início do Segundo Período Transitório, os caninos superiores podem continuar seu deslocamento intraósseo, mantendo a necessidade de acompanhamento até que sua trajetória e suas relações com os dentes adjacentes estejam adequadamente esclarecidas.
O T.O.I. compreende essa etapa como decisiva para a organização da dentição permanente.
A finalidade é acompanhar a substituição dentária, preservar as estruturas saudáveis, reconhecer possíveis alterações eruptivas e aproveitar adequadamente os espaços disponíveis, evitando decisões irreversíveis sem diagnóstico e planejamento completos.
43.2 — A substituição dos caninos e molares decíduos
Durante essa fase, os caninos e molares decíduos são substituídos pelos caninos e pré-molares permanentes.
A sequência eruptiva pode apresentar diferenças entre maxila e mandíbula, exigindo que cada arcada seja avaliada de acordo com seu estágio de desenvolvimento.
Na mandíbula, frequentemente o canino permanente antecede a erupção dos pré-molares, enquanto na maxila a sequência pode apresentar maior variabilidade, sendo comum a erupção dos pré-molares antes do canino permanente.
Essas diferenças possuem importância clínica porque modificam a maneira como os espaços são utilizados durante a substituição.
O acompanhamento deve considerar a esfoliação dos dentes decíduos, o desenvolvimento dos sucessores e a existência de condições que possam dificultar a erupção.
Alterações persistentes de sequência, assimetrias relevantes e retenções prolongadas exigem avaliação individualizada.
Na maxila, a permanência de um canino decíduo associada à ausência de sinais de erupção do sucessor permanente pode exigir investigação da posição intraóssea do canino.
Entretanto, a permanência isolada do dente decíduo não confirma uma alteração eruptiva, devendo ser interpretada em conjunto com a idade dentária e os demais achados.
O T.O.I. procura reconhecer o desenvolvimento real de cada paciente, evitando que a idade cronológica ou uma sequência eruptiva considerada habitual sejam utilizadas isoladamente para determinar condutas.
43.3 — O papel dos caninos permanentes na organização das arcadas
Os caninos permanentes desempenham funções importantes na organização da dentição, participando da estética do sorriso, da continuidade dos arcos e das relações funcionais.
Sua erupção exige condições adequadas de espaço e posição, especialmente na maxila, onde o percurso eruptivo é relativamente longo e pode apresentar alterações.
Os caninos superiores permanentes desenvolvem-se inicialmente em posições intraósseas superiores e percorrem um trajeto até alcançar sua posição na arcada.
Durante esse desenvolvimento, suas coroas podem aproximar-se das raízes dos incisivos laterais superiores.
Essa relação anatômica participa de determinadas modificações transitórias da posição dos incisivos superiores, mas também exige atenção diante da possibilidade de trajetórias ectópicas.
A avaliação deve considerar a presença dos caninos decíduos, a posição dos dentes adjacentes e os sinais clínicos de aproximação da erupção.
Quando existem assimetrias, ausência de sinais eruptivos esperados ou suspeita de desvio de trajetória, exames complementares podem ser indicados conforme a necessidade diagnóstica.
A presença de apinhamento ou de discrepâncias de espaço pode influenciar a acomodação dos caninos permanentes, mas não representa a única causa de alterações eruptivas.
O diagnóstico deve considerar fatores locais, dentários e esqueléticos.
O T.O.I. procura acompanhar os caninos permanentes antes que alterações importantes de posição se estabeleçam, reconhecendo o Período Ideal das intervenções quando houver indicação.
43.4 — A erupção dos pré-molares permanentes
Os primeiros e segundos pré-molares permanentes substituem, respectivamente, os primeiros e segundos molares decíduos.
Essa substituição modifica as dimensões ocupadas pelos dentes nos segmentos laterais das arcadas e participa da reorganização do espaço disponível.
A avaliação deve considerar a integridade dos molares decíduos, seu estágio de reabsorção radicular e as condições de erupção dos sucessores.
Perdas precoces, anquilose dentária, infraoclusão ou alterações de trajetória eruptiva podem modificar a distribuição dos espaços e exigir investigação.
A preservação dos molares decíduos até o momento adequado de sua substituição contribui para manter as condições de espaço e as relações oclusais.
Entretanto, a permanência prolongada de um dente decíduo também pode exigir avaliação quando interfere na erupção do sucessor.
O T.O.I. procura acompanhar a substituição dos molares decíduos de maneira individualizada, reconhecendo que a preservação deve estar associada à função e ao desenvolvimento adequado.
43.5 — A importância da sequência eruptiva
A sequência de erupção dos caninos e pré-molares permanentes influencia a maneira como o espaço disponível será utilizado.
A chegada de um dente antes de outro pode modificar as relações de contato e as possibilidades de acomodação dos elementos que ainda irão erupcionar.
Entretanto, a existência de variações individuais não significa necessariamente a presença de uma alteração patológica.
O diagnóstico deve considerar o conjunto das condições clínicas, a simetria do desenvolvimento e os sinais de possíveis interferências eruptivas.
Quando existe discrepância de espaço, a sequência eruptiva assume importância particular.
A falta de espaço pode contribuir para deslocamentos ou dificuldades de erupção, enquanto perdas prematuras de dentes decíduos podem modificar a posição dos elementos adjacentes.
No caso dos caninos superiores permanentes, a sequência eruptiva deve ser interpretada juntamente com sua posição intraóssea.
A ausência de erupção de um canino não deve ser considerada normal apenas porque outros dentes ainda estão em processo de substituição.
O T.O.I. procura interpretar a sequência eruptiva como parte do planejamento longitudinal, evitando intervenções fundamentadas exclusivamente na idade ou na ausência momentânea de determinado dente.
43.6 — A reorganização do espaço durante a segunda transição
A substituição dos caninos e molares decíduos pelos dentes permanentes representa uma oportunidade importante de reorganização das arcadas.
Como as dimensões mesiodistais dos dentes substituídos e de seus sucessores não são idênticas, a transição pode modificar o espaço disponível para o alinhamento.
Essa diferença não deve ser interpretada como uma reserva automaticamente disponível para todos os dentes.
Parte do espaço pode ser utilizada por movimentações fisiológicas, especialmente pela mesialização dos primeiros molares permanentes, enquanto outras modificações dependem das condições individuais.
A avaliação deve considerar a discrepância dentária, as relações molares, a posição dos caninos e pré-molares e as possibilidades de preservação do comprimento das arcadas.
Na maxila, a existência de espaço suficiente não elimina, isoladamente, a possibilidade de alterações eruptivas dos caninos permanentes.
A posição e a trajetória intraóssea desses dentes também precisam ser consideradas.
O T.O.I. procura reconhecer os espaços que surgem durante a substituição e avaliar sua utilização de maneira planejada, evitando perdas que possam comprometer a organização dos dentes permanentes.
43.7 — O espaço livre de Nance na segunda transição
O espaço livre de Nance corresponde à diferença entre a soma das dimensões mesiodistais dos caninos e molares decíduos e a soma das dimensões dos caninos e pré-molares permanentes que os substituem.
Em condições habituais, o conjunto dos dentes decíduos posteriores ocupa uma dimensão maior que a de seus sucessores permanentes.
Essa diferença é particularmente importante na mandíbula, onde costuma apresentar magnitude maior do que na maxila.
Como referência populacional clássica, são frequentemente descritos valores médios aproximados de 1,7 milímetro por lado na mandíbula e 0,9 milímetro por lado na maxila, embora existam variações individuais relevantes.
O espaço livre de Nance se manifesta durante a substituição dentária e não deve ser confundido com os diastemas da dentição decídua ou com espaços já existentes entre os incisivos.
Sua utilização depende das relações oclusais, da sequência eruptiva e das movimentações dentárias que acompanham a transição.
O T.O.I. procura reconhecer esse espaço como um recurso biológico importante para o planejamento, especialmente nos casos em que existe discrepância entre o espaço disponível e as dimensões dos dentes permanentes.
43.8 — A mesialização fisiológica dos primeiros molares permanentes
Durante o Segundo Período Transitório, os primeiros molares permanentes podem apresentar movimentação mesial, utilizando parte do espaço resultante da substituição dos molares decíduos pelos pré-molares.
Essa movimentação participa da reorganização das arcadas e do estabelecimento das relações molares.
A utilização fisiológica do espaço não deve ser considerada necessariamente uma perda indesejável.
Em determinadas condições, a mesialização contribui para o desenvolvimento de relações oclusais favoráveis.
Em outras, especialmente quando existe apinhamento anterior, a preservação de parte desse espaço pode representar uma oportunidade terapêutica.
A decisão deve considerar as relações molares existentes, a magnitude da discrepância e o planejamento de toda a dentição.
Impedir indiscriminadamente a mesialização dos molares pode interferir em modificações oclusais que seriam desejáveis.
O T.O.I. procura distinguir o espaço que deve ser utilizado fisiologicamente daquele que poderá ser preservado com finalidade terapêutica, respeitando as necessidades individuais.
43.9 — A preservação planejada do espaço livre de Nance
Em determinadas situações de apinhamento, especialmente na mandíbula, a preservação de parte do espaço livre de Nance pode contribuir para a acomodação dos dentes permanentes.
Essa estratégia procura limitar a redução do comprimento do arco que poderia ocorrer com a mesialização dos primeiros molares permanentes.
O arco lingual inferior constitui uma das possibilidades de manutenção do comprimento da arcada em casos selecionados.
Sua indicação depende das condições de erupção dos incisivos e molares permanentes, da integridade dos dentes utilizados como ancoragem e das relações oclusais.
Entretanto, a instalação de um mantenedor de espaço não deve ser considerada uma conduta automática diante do apinhamento.
O diagnóstico precisa avaliar se a preservação do comprimento do arco contribuirá efetivamente para o planejamento e se seus benefícios justificam a intervenção.
O T.O.I. procura aproveitar os recursos naturais da substituição dentária antes de considerar procedimentos irreversíveis, reconhecendo que a manutenção de espaço exige indicação e acompanhamento adequados.
43.10 — As diferenças entre maxila e mandíbula
A maxila e a mandíbula apresentam características anatômicas e possibilidades terapêuticas distintas.
A interpretação das discrepâncias de espaço deve considerar essas diferenças, evitando a aplicação de uma mesma estratégia para ambas as arcadas.
Na maxila, a presença de deficiência transversal pode justificar a avaliação de expansão ortopédica, incluindo a disjunção maxilar quando houver indicação e condições biológicas favoráveis.
A expansão dentoalveolar também pode participar do planejamento, respeitando os limites periodontais e as relações oclusais.
Na mandíbula, as possibilidades convencionais de expansão são predominantemente dentoalveolares.
A movimentação vestibular dos dentes pode contribuir para determinadas correções, mas deve respeitar a configuração do osso alveolar e os limites das estruturas de suporte.
Na maxila, a avaliação também precisa considerar a trajetória dos caninos permanentes, particularmente quando existem sinais de deslocamento ectópico ou suspeita de proximidade desfavorável com as raízes dos incisivos laterais.
O T.O.I. procura reconhecer as possibilidades específicas de cada arcada e selecionar as intervenções conforme o diagnóstico, evitando que a preferência por estratégias expansionistas ultrapasse os limites biológicos.
43.11 — O planejamento expansionista durante a segunda transição
A Filosofia Mondelli de Odontologia mantém, durante o Segundo Período Transitório, sua preferência pela preservação dos dentes e pela avaliação das alternativas de expansão e reorganização das arcadas.
Essa orientação procura evitar extrações desnecessárias e aproveitar as possibilidades terapêuticas ainda existentes.
Entretanto, o planejamento expansionista deve considerar o estágio de desenvolvimento e as condições de maturação esquelética.
A oportunidade de realizar uma disjunção maxilar pode variar conforme a maturação do paciente, e a escolha do aparelho e da ancoragem exige avaliação individualizada.
Os cuidados com a utilização de dentes decíduos ou permanentes como ancoragem, incluindo integridade, mobilidade, reabsorção radicular e condições periodontais, foram discutidos no capítulo anterior e permanecem relevantes nesta etapa.
A avaliação dos caninos superiores permanentes também deve participar do planejamento, especialmente quando a intervenção ortodôntica poderá modificar as relações dentárias e os espaços disponíveis para sua erupção.
O T.O.I. procura preservar as estruturas durante a intervenção, reconhecendo que a obtenção de espaço deve ser acompanhada de estabilidade, função e respeito às condições biológicas.
43.12 — A etapa final da extração seriada: os primeiros pré-molares permanentes
A extração seriada, apresentada no Primeiro Período Transitório e aprofundada no Período Intertransitório, pode culminar com a remoção dos primeiros pré-molares permanentes.
Na sequência clássica, os caninos decíduos são inicialmente extraídos para favorecer o alinhamento dos incisivos, seguidos pelos primeiros molares decíduos para facilitar a erupção dos primeiros pré-molares.
Posteriormente, esses pré-molares podem ser extraídos para disponibilizar espaço à acomodação dos caninos permanentes.
Essa etapa apresenta uma diferença fundamental em relação às anteriores: envolve a remoção de dentes permanentes saudáveis.
Trata-se de uma decisão irreversível, cujas consequências devem ser avaliadas dentro de um planejamento abrangente das relações dentárias, esqueléticas, funcionais e estéticas.
A Filosofia Mondelli de Odontologia não adota a extração seriada como conduta de rotina para o tratamento do apinhamento.
Sua preferência é investigar previamente as possibilidades de expansão maxilar, reorganização dentoalveolar, preservação do comprimento das arcadas e aproveitamento do espaço livre de Nance, quando essas alternativas forem clinicamente indicadas.
Entretanto, a preservação dos pré-molares não deve ser transformada em uma obrigação independente das condições clínicas.
Discrepâncias severas, limitações esqueléticas, condições periodontais e determinadas relações dentofaciais podem restringir as alternativas conservadoras.
O diagnóstico deve reconhecer essas situações, evitando tanto extrações desnecessárias quanto expansões biologicamente inadequadas.
A decisão também precisa considerar a posição e a trajetória eruptiva dos caninos permanentes, particularmente os superiores.
A existência de uma sequência de extração seriada previamente planejada não substitui a necessidade de investigar possíveis alterações eruptivas ou comprometimentos das raízes dos incisivos adjacentes.
O T.O.I. procura assegurar que a decisão de remover um dente permanente seja precedida de uma avaliação completa das possibilidades de preservação.
A extração não deve representar a continuidade automática de um protocolo, mas uma decisão fundamentada nas condições atuais do paciente e nos objetivos de longo prazo.
43.13 — Quando o paciente chega com a extração seriada já iniciada
Uma situação particular ocorre quando o paciente procura atendimento durante o Segundo Período Transitório após ter realizado uma ou mais etapas de extração seriada.
Os caninos decíduos podem ter sido removidos anteriormente, assim como os primeiros molares decíduos, enquanto os primeiros pré-molares permanentes estão erupcionando ou já se encontram presentes.
Nesses casos, a primeira responsabilidade é reconstruir o histórico do tratamento, identificando os dentes extraídos, os objetivos inicialmente estabelecidos e as modificações que ocorreram nas arcadas.
A documentação anterior, quando disponível, pode contribuir para compreender a evolução das condições de espaço.
O diagnóstico deve considerar a posição dos incisivos, caninos e pré-molares permanentes, as relações molares, a magnitude da discrepância e as condições transversais das arcadas.
Também deve avaliar as possibilidades de expansão, recuperação ou preservação de espaço, respeitando os limites biológicos.
Nos casos que envolvem caninos superiores permanentes ainda não erupcionados, é necessário avaliar sua trajetória e suas relações com os incisivos laterais, especialmente quando existem sinais de desenvolvimento ectópico.
O T.O.I. procura estabelecer um planejamento independente da obrigação de concluir a sequência anteriormente iniciada.
A realização de extrações decíduas não significa necessariamente que os primeiros pré-molares permanentes devam ser removidos.
43.14 — A possibilidade de redirecionar o planejamento
Quando o paciente chega com a extração seriada parcialmente realizada, a Filosofia Mondelli procura verificar se ainda existem alternativas clinicamente viáveis para preservar os dentes permanentes.
Dependendo das condições presentes, o planejamento poderá considerar expansão maxilar, reorganização dentoalveolar, recuperação de espaço ou manutenção do comprimento das arcadas.
Entretanto, o redirecionamento não corresponde necessariamente à reversão completa dos efeitos das extrações anteriores.
Dentes removidos não podem ser recuperados, e movimentações já ocorridas podem modificar as possibilidades terapêuticas.
A decisão deve considerar a magnitude da discrepância, o estágio eruptivo, as relações oclusais e os limites ósseos e periodontais.
Em determinados casos, a preservação dos pré-molares será possível; em outros, as condições clínicas poderão justificar a manutenção de uma estratégia que envolva extrações.
Quando existem alterações eruptivas dos caninos superiores permanentes, o redirecionamento deve incluir a avaliação dessas condições.
O planejamento não pode considerar apenas a quantidade de espaço disponível, desconsiderando a trajetória dos dentes que ainda precisam erupcionar.
O T.O.I. procura evitar que o planejamento seja conduzido por uma sequência previamente estabelecida sem reavaliação.
Cada etapa deve ser fundamentada nas condições atuais e nos objetivos de saúde, função, estética e estabilidade.
43.15 — A diferença entre evitar extrações e preservar a saúde
A preferência pela preservação dos dentes constitui um princípio importante da Filosofia Mondelli, mas não deve ser confundida com a recusa absoluta de extrações ortodônticas.
O objetivo do T.O.I. não é manter todos os dentes em qualquer circunstância, mas buscar o melhor equilíbrio entre estruturas preservadas, função, estética e estabilidade.
A expansão excessiva ou a vestibularização dentária além dos limites biológicos pode comprometer o periodonto e produzir resultados instáveis.
Da mesma maneira, a manutenção indiscriminada de espaço pode interferir em relações oclusais que necessitam de reorganização fisiológica.
Por isso, a decisão terapêutica exige comparar os benefícios e riscos das alternativas disponíveis.
A preservação dentária deve ser considerada prioritariamente, mas sempre dentro de um planejamento que respeite as características individuais.
O acompanhamento dos caninos superiores permanentes amplia essa compreensão.
Preservar a saúde não significa apenas evitar a remoção de dentes, mas também proteger suas estruturas radiculares diante de possíveis alterações eruptivas.
O T.O.I. procura evitar decisões irreversíveis desnecessárias sem substituir uma conduta rígida por outra.
A filosofia orienta o raciocínio clínico, enquanto o diagnóstico determina as possibilidades de tratamento.
43.16 — A erupção dos segundos molares permanentes
Durante a fase final da dentição mista e a transição para a dentição permanente, os segundos molares permanentes começam a se aproximar de sua erupção.
Esses dentes geralmente surgem posteriormente aos primeiros molares permanentes, ampliando a dentição posterior.
Sua chegada representa uma nova oportunidade preventiva.
Assim como ocorreu com os primeiros molares permanentes, as superfícies oclusais dos segundos molares podem apresentar fossas e fissuras retentivas, exigindo avaliação do risco de cárie e das condições de higiene durante a erupção.
A indicação de selamento deve considerar a anatomia oclusal, o estágio eruptivo e a possibilidade de isolamento.
A proteção deve ser acompanhada durante o Controle Ideal, verificando a integridade dos materiais utilizados e as condições de saúde.
O T.O.I. procura assegurar que a erupção dos segundos molares permanentes seja reconhecida e acompanhada, evitando que sua proteção seja adiada até o surgimento de doenças.
43.17 — O Período Ideal e o Compasso do Paciente
O Segundo Período Transitório apresenta variações importantes de início, sequência e duração.
A idade cronológica oferece uma referência geral, mas o estágio dentário deve orientar a interpretação das condições reais de desenvolvimento.
O Compasso do Paciente permite reconhecer essas diferenças, considerando a idade dentária e, quando necessário, a maturação esquelética para decisões relacionadas ao crescimento e às possibilidades terapêuticas.
Essa avaliação é particularmente importante quando o planejamento envolve expansão ortopédica ou outras intervenções dependentes do estágio de maturação.
O Período Ideal deve orientar tanto as medidas preventivas quanto as decisões ortodônticas.
A proteção dos dentes permanentes acompanha sua erupção, enquanto as intervenções relacionadas ao espaço devem ser realizadas conforme a indicação e a oportunidade biológica.
No acompanhamento dos caninos superiores permanentes, o Período Ideal também envolve reconhecer o momento em que uma trajetória eruptiva desfavorável pode ser identificada e, quando indicado, interceptada.
O diagnóstico precoce de determinadas alterações pode ampliar as possibilidades terapêuticas e reduzir o risco de consequências sobre as raízes dos incisivos laterais superiores.
Entretanto, nem toda alteração de posição exige intervenção imediata.
A conduta deve considerar a posição do canino, o estágio de desenvolvimento, a existência de espaço, as relações anatômicas e os possíveis riscos.
O T.O.I. procura evitar que a decisão de tratar seja determinada exclusivamente pela idade ou pela sequência eruptiva.
A finalidade é reconhecer o momento adequado para cada intervenção, respeitando as condições individuais.
43.18 — A Prevenção Recuperativa durante a segunda transição
Alguns pacientes chegam ao T.O.I. durante o Segundo Período Transitório sem acompanhamento anterior adequado ou após tratamentos que modificaram as condições de espaço das arcadas.
Nessas situações, a Prevenção Recuperativa procura identificar as oportunidades de cuidado que ainda podem ser aproveitadas.
A avaliação deve considerar a saúde dos dentes presentes, as condições de erupção, as discrepâncias de espaço e as consequências de eventuais perdas ou extrações anteriores.
O planejamento deve ser construído a partir da situação atual, sem pressupor que todas as oportunidades perdidas possam ser recuperadas.
Nos pacientes que já iniciaram extrações seriadas, a Prevenção Recuperativa pode incluir a reavaliação da necessidade de remover os primeiros pré-molares permanentes.
Quando existem alternativas clinicamente viáveis, a preservação desses dentes pode representar uma oportunidade importante de redirecionamento terapêutico.
Nos pacientes que não receberam acompanhamento do desenvolvimento dos caninos superiores permanentes, a avaliação recuperativa deve verificar sua posição atual e a necessidade de investigação complementar.
A ausência de acompanhamento anterior não significa necessariamente que existam alterações eruptivas, mas exige que as condições presentes sejam adequadamente diagnosticadas.
O T.O.I. procura reconhecer aquilo que ainda pode ser preservado, recuperado ou reorganizado, evitando que decisões anteriores determinem automaticamente todas as condutas futuras.
43.19 — A documentação e o Controle Ideal
A documentação do Segundo Período Transitório deve registrar a substituição dos caninos e molares decíduos, a erupção dos caninos e pré-molares permanentes, as relações oclusais e as condições de espaço das arcadas.
Nos pacientes com discrepâncias relevantes, modelos digitais, fotografias e exames complementares indicados podem contribuir para o diagnóstico e o planejamento.
Quando existe histórico de extração seriada, os registros devem identificar os dentes removidos e as condições atuais que fundamentam a continuidade ou a modificação do tratamento.
O Controle Ideal deve acompanhar a erupção dos dentes permanentes, a manutenção da saúde bucal e a evolução das relações funcionais.
Também deve verificar a efetividade das medidas de preservação de espaço e das intervenções realizadas.
A continuidade da fase do patinho feio no início do Segundo Período Transitório
A fase do patinho feio, descrita historicamente por B. Holly Broadbent, em 1941, foi apresentada no capítulo anterior como um fenômeno associado às modificações transitórias de posição dos incisivos superiores durante o desenvolvimento eruptivo dos caninos superiores permanentes.
Essa fase pode continuar no início do Segundo Período Transitório, enquanto os caninos superiores prosseguem seu deslocamento intraósseo em direção à cavidade bucal.
As relações entre as coroas dos caninos em desenvolvimento e as raízes dos incisivos laterais superiores exigem atenção porque trajetórias eruptivas ectópicas podem representar risco de reabsorção radicular externa.
O desenvolvimento dessas alterações pode ocorrer sem manifestações clínicas evidentes.
Por essa razão, a ausência de dor, mobilidade ou alterações importantes na aparência dos incisivos não exclui a necessidade de investigação quando existem outros sinais de risco.
A avaliação clínica deve considerar a posição dos incisivos superiores, a presença de assimetrias, o espaço disponível, a permanência dos caninos decíduos e os sinais de aproximação da erupção dos permanentes.
A palpação das regiões vestibulares correspondentes aos caninos superiores pode contribuir para o acompanhamento, desde que interpretada conforme o estágio de desenvolvimento e as características individuais.
A ausência de abaulamento vestibular esperado, especialmente quando unilateral ou associada a outras alterações, pode justificar investigação radiográfica.
Entretanto, nenhum sinal clínico isolado deve ser utilizado para confirmar uma trajetória eruptiva ectópica.
O acompanhamento radiográfico dos caninos superiores permanentes
Quando existe indicação, a avaliação radiográfica permite investigar a posição dos caninos superiores permanentes, sua inclinação, a relação com as raízes dos incisivos laterais e a evolução do desenvolvimento eruptivo.
A radiografia panorâmica oferece uma visão geral das arcadas e pode contribuir para identificar assimetrias e alterações de posição dos caninos.
As radiografias periapicais podem acrescentar informações sobre determinadas relações locais e alterações radiculares, embora apresentem limitações decorrentes da representação bidimensional.
Quando houver suspeita relevante de reabsorção radicular ou de deslocamento ectópico que não possa ser adequadamente esclarecida pelos exames convencionais, a tomografia computadorizada de feixe cônico poderá ser considerada mediante indicação individualizada.
A escolha do exame deve considerar sua contribuição diagnóstica, a exposição radiográfica e a possibilidade de modificar a conduta clínica.
O acompanhamento deve permitir comparar os achados atuais com registros anteriores, reconhecendo se a trajetória eruptiva apresenta evolução favorável ou se existem condições que justifiquem intervenção.
A proposta preliminar do Protocolo Radiográfico Mondelli
No desenvolvimento da Filosofia Mondelli, está prevista a elaboração de um protocolo específico para o acompanhamento radiográfico da erupção dos caninos superiores permanentes.
Como proposta inicial de estudo, foram considerados intervalos aproximados de três meses para avaliações periapicais e seis meses para avaliações panorâmicas nos pacientes em que exista indicação de vigilância intensificada.
Esses intervalos ainda não constituem um protocolo definitivo e não devem ser aplicados automaticamente a todos os pacientes.
Sua futura formalização deverá estabelecer critérios de risco, indicações para cada modalidade, condições de repetição e medidas de proteção radiológica.
A necessidade de novas imagens deverá ser individualmente justificada, considerando os achados clínicos, os exames anteriores e as informações necessárias para a decisão terapêutica.
Quando houver suspeita de alteração relevante ou de comprometimento radicular, a investigação não deverá ser adiada apenas para cumprir um intervalo previamente estabelecido.
Da mesma maneira, exames não deverão ser repetidos sem benefício diagnóstico suficiente.
O objetivo será organizar a vigilância da trajetória eruptiva dos caninos superiores permanentes, permitindo reconhecer precocemente alterações e preservar as estruturas adjacentes.
A continuidade do Controle Ideal até a erupção dos caninos
O acompanhamento iniciado no Período Intertransitório deve continuar durante o Segundo Período Transitório sempre que existirem condições que justifiquem a vigilância.
A erupção clínica do canino representa um acontecimento importante, mas não substitui a avaliação de suas relações dentárias, periodontais e funcionais.
Quando existe suspeita de alteração eruptiva, o Controle Ideal deve prosseguir até que o diagnóstico esteja esclarecido e a evolução apresente condições consideradas adequadas.
O T.O.I. procura utilizar a documentação e o acompanhamento longitudinal para reconhecer modificações e revisar o planejamento sempre que necessário.
43.20 — A Matriz Clínica e a Tríade do T.O.I. no Segundo Período Transitório
A Matriz Clínica organiza o atendimento por meio de suas nove perguntas fundamentais.
O que orientar? Explicar aos responsáveis a importância da segunda transição, das condições de espaço e do acompanhamento dos caninos permanentes, especialmente os superiores.
O que observar? Acompanhar a esfoliação dos dentes decíduos, a erupção dos sucessores, as relações oclusais e os sinais clínicos relacionados à trajetória eruptiva dos caninos superiores.
O que documentar? Registrar as condições atuais, a evolução da substituição dentária e os achados clínicos e radiográficos relevantes.
O que diagnosticar? Reconhecer discrepâncias de espaço, alterações eruptivas, limitações biológicas e possíveis relações desfavoráveis entre os caninos superiores permanentes e as raízes dos incisivos laterais.
O que prevenir? Preservar dentes, aproveitar oportunidades de proteção e reconhecer condições capazes de produzir danos estruturais durante o desenvolvimento.
O que controlar? Acompanhar a erupção dos permanentes, a evolução dos espaços, as relações funcionais e a trajetória dos caninos superiores quando houver indicação.
O que tratar? Realizar intervenções clinicamente fundamentadas, respeitando as possibilidades de preservação e os limites biológicos.
Qual é o Período Ideal? Reconhecer o momento adequado para as medidas preventivas, as intervenções relacionadas ao espaço e as eventuais condutas interceptativas diante de alterações eruptivas.
O que não podemos deixar passar? As oportunidades de preservar os dentes permanentes, as alterações de espaço e os sinais de erupção ectópica dos caninos superiores que possam representar risco às raízes dos incisivos laterais.
A Tríade do T.O.I. permanece integrada a essas responsabilidades.
A Prevenção concentra-se na preservação das estruturas, na proteção dos dentes permanentes e no reconhecimento precoce de riscos eruptivos.
A Função envolve a organização das relações oclusais e a manutenção de condições adequadas de desenvolvimento.
A Estética deve ser considerada dentro de um planejamento que respeite a saúde e os limites biológicos.
A fase do patinho feio demonstra a necessidade dessa integração.
Uma alteração estética transitória pode representar um fenômeno fisiológico, mas não deve ser interpretada isoladamente, sem considerar o desenvolvimento dos caninos superiores e suas relações com os incisivos adjacentes.
O T.O.I. procura equilibrar essas dimensões, reconhecendo que o alinhamento dentário não deve ser obtido por meio de intervenções desnecessárias ou biologicamente inadequadas.
43.21 — O que não podemos deixar passar no Segundo Período Transitório
A primeira responsabilidade é acompanhar a substituição dos caninos e molares decíduos, reconhecendo alterações eruptivas e condições que possam comprometer a acomodação dos dentes permanentes.
A segunda responsabilidade é avaliar o espaço livre de Nance e considerar seu aproveitamento quando clinicamente indicado, distinguindo a mesialização fisiológica dos molares da necessidade terapêutica de preservar o comprimento das arcadas.
A terceira responsabilidade é investigar as possibilidades de expansão e reorganização dentoalveolar antes de considerar extrações permanentes, respeitando as diferenças entre maxila e mandíbula e os limites biológicos.
A quarta responsabilidade é reavaliar os pacientes que chegam com extrações seriadas já iniciadas.
A remoção anterior de caninos ou primeiros molares decíduos não deve determinar automaticamente a extração dos primeiros pré-molares permanentes.
A quinta responsabilidade é proteger os dentes permanentes recém-erupcionados, incluindo os segundos molares, e manter a documentação e o acompanhamento longitudinal até a consolidação da dentição permanente.
A sexta responsabilidade é acompanhar a continuidade da fase do patinho feio, reconhecendo as modificações transitórias dos incisivos superiores e sua relação com o desenvolvimento eruptivo dos caninos permanentes.
A sétima responsabilidade é investigar, quando indicado, a posição e a trajetória dos caninos superiores permanentes e suas relações com as raízes dos incisivos laterais.
A oitava responsabilidade é reconhecer precocemente possíveis trajetórias ectópicas e sinais de reabsorção radicular, evitando que a ausência de sintomas seja interpretada como garantia de desenvolvimento favorável.
A nona responsabilidade é manter o Controle Ideal durante a erupção dos caninos superiores, utilizando acompanhamento clínico-radiográfico individualizado e respeitando os princípios de proteção radiológica.
Essas responsabilidades integram o Ciclo Construtivo do T.O.I..
O acompanhamento adequado da primeira transição, a avaliação do desenvolvimento intraósseo durante o Período Intertransitório e a continuidade da vigilância no Segundo Período Transitório procuram estabelecer condições favoráveis para a dentição permanente.
Em contraposição, a ausência de diagnóstico, a perda de oportunidades preventivas e a identificação tardia de alterações eruptivas podem contribuir para a Desestruturação em Cascata, na qual problemas inicialmente limitados produzem consequências progressivas.
43.22 — A conclusão da dentição mista e a preservação das possibilidades futuras
O Segundo Período Transitório representa a etapa final da substituição dos dentes decíduos e prepara a consolidação da dentição permanente.
A erupção dos caninos e pré-molares modifica as condições de espaço e contribui para a organização das arcadas, enquanto os segundos molares permanentes ampliam as necessidades preventivas e funcionais.
O T.O.I. procura aproveitar essa fase para preservar os dentes, utilizar adequadamente os espaços disponíveis e concluir as decisões terapêuticas fundamentadas no desenvolvimento individual.
A classificação dos arcos decíduos, o acompanhamento da primeira transição e a avaliação do Período Intertransitório constituem informações que contribuem para compreender as condições atuais.
A discussão sobre a extração seriada reforça um princípio importante da Filosofia Mondelli: decisões irreversíveis devem ser precedidas de diagnóstico completo e avaliação das alternativas.
A preferência pela preservação dos dentes não elimina as indicações clínicas de extração, mas exige que sua necessidade seja demonstrada dentro de um planejamento abrangente.
A continuidade do acompanhamento dos caninos superiores permanentes acrescenta outra dimensão à preservação.
A fase do patinho feio, associada à descrição histórica de Broadbent, demonstra que determinadas modificações estéticas transitórias estão relacionadas a acontecimentos intraósseos que precisam ser compreendidos.
A vigilância da trajetória eruptiva dos caninos superiores e de suas relações com as raízes dos incisivos laterais pode permitir o reconhecimento de alterações antes que ocorram consequências irreversíveis.
Por isso, a conclusão da dentição mista não deve ser interpretada apenas pela presença clínica dos dentes permanentes.
É necessário avaliar as condições de saúde, função, espaço, posição dentária e integridade das estruturas envolvidas.
O Controle Ideal deve acompanhar essa organização até que as condições de desenvolvimento e as necessidades terapêuticas estejam adequadamente esclarecidas.
O Segundo Período Transitório não representa apenas a substituição dos últimos dentes decíduos. Representa a oportunidade de acompanhar a conclusão da erupção permanente, preservar as estruturas radiculares, aproveitar os recursos biológicos disponíveis e organizar as arcadas com saúde, função, estética e estabilidade.
Próximo capítulo — Capítulo 44: O T.O.I. na Dentição Permanente — da Adolescência aos 18 Anos.
Referência histórica
Broadbent, B. H. Ontogenic Development of Occlusion. The Angle Orthodontist. 1941;11:223–241.
Dr. Adriano Lia Mondelli